Bexsero ya puede administrarse en pauta 2+1 desde los 2 meses de vida

El día 5 de mayo de 2020, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA, en sus siglas en inglés) ha autorizado un importante cambio en la ficha técnica (FT) de la vacuna frente al meningococo del serogrupo B, Bexsero (4CMenB). La modificación afecta a los apartados 4.2 y 5.1 de la FT; en el primero de ellos, en el apartado de la posología, se admite como válida la administración de dos dosis desde los 2 meses de vida con un intervalo de, al menos, 2 meses entre ellas y un refuerzo desde los 12 meses de edad, siempre que hayan transcurrido, al menos, 6 meses desde la segunda dosis de la primovacunación. En el segundo apartado, se señala la efectividad demostrada a los 3 años de la vacunación.

Por lo tanto, en primovacunación iniciada a los 2 meses de vida, a partir de ahora, se consideran válidas, y equivalentes en efectividad, dos pautas: bien dos dosis separadas por, al menos, 2 meses o bien, como hasta ahora, tres separadas por, al menos, un mes.

Esta modificación ha sido aceptada tras conocerse el impacto demostrado en Reino Unido utilizando esta pauta 2+1, experiencia que fue comunicada a la comunidad científica por el profesor Shamez Ladhani y colaboradores en diversos foros internacionales y con la publicación en el New England Journal of Medicine (NEJM) del día 23 de enero de 2020 (N Engl J Med. 2020;382:309-17). Esta publicación, y otras relacionadas en el mismo número del NEJM fueron comentadas en esta web poco después. 

Impacto del programa vacunal con 4CMenB en Reino Unido 

Reino Unido, en septiembre de 2015, fue el primer país del mundo en introducir la vacuna 4CMenB en su programa nacional de inmunización, apostando de forma atrevida por una pauta 2+1 a los 2, 4 y 12 meses de vida (entonces fuera de ficha técnica). En la publicación del NEJM citada, los autores evaluaron el efecto de la vacunación en la incidencia de la enfermedad meningocócica invasora (EMI) producida por meningococo del serogrupo B (MenB) durante los primeros 3 años del programa. El efecto de la vacunación se midió comparando la incidencia observada de EMI en las cohortes vacunadas con la esperada, la cual se calculó basándose en la incidencia de las 4 cohortes anteriores al inicio del programa. 

Desde septiembre de 2015 hasta agosto de 2018 la incidencia de EMI por MenB en Inglaterra fue significativamente menor a la esperada en las cohortes completamente vacunadas (63 casos observados en comparación con 253 casos esperados), esto es, una reducción del 75 %. El impacto en la reducción de la incidencia se observó en todas las cohortes vacunadas con dos o más dosis, manteniéndose incluso en los mayores de 2 años al final del periodo de estudio (la primera cohorte influida por el programa de vacunación). Las cohortes no vacunadas no experimentaron un descenso significativo en la incidencia de EMI por MenB, apoyando este dato a que fue la vacunación con 4CMenB, y no otro factor, lo que hizo disminuir la EMI en los que la recibieron (ya que no es esperable ningún efecto indirecto en los no vacunados). En total, se estimaron en 277 (IC 95 %: 236 a 323) los casos evitados de EMI por MenB desde el inicio del programa.

Leyenda de la imagen adjunta (N Engl J Med. 2020;382:309-17): representación del impacto de la vacunación con 4CMenB en la incidencia de EMI por MenB en Inglaterra 2015-2018 (por cohortes anuales). La línea representa la incidencia estimada (con sus intervalos de confianza en gris) y los puntos romboidales la observada en cada año (en verde los parcialmente vacunados y en amarillo los que habían recibido el número de dosis adecuado a su edad).

Datos sobre seguridad del uso masivo de 4CMenB en lactantes

Tanto en el citado trabajo del NEJM, como en otro anterior (Lancet Child Adolec Health. 2018;6(2):p395-p403) centrado específicamente en la seguridad de la vacuna 4CMenB, se constata la ausencia de efectos adversos posvacunales graves tras el uso del preparado a gran escala (más de 3 millones de dosis administradas). Ya en el trabajo publicado en 2018, los efectos adversos más frecuentemente declarados por el sistema de vigilancia a través de la tarjeta amarilla británica fueron los de índole local (inflamación, nódulo palpable de lenta resolución, 41 %) y la fiebre (40 %). En la vigilancia específica poscomercialización de otros más graves como la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de muerte súbita del lactante o las convulsiones, no se notificó un aumento en la incidencia con respecto al periodo prevacunal. Si bien se observó un aumento en las visitas a las consultas de atención primaria y servicios de urgencias hospitalarios como consecuencia de la fiebre posvacunal, este incremento se estimó como poco importante (en palabras del propio Shamez Ladhani) teniendo en cuenta el gran número de lactantes vacunados en cada cohorte (entre 600 000 y 800 000).

Recomendaciones del CAV-AEP y sus implicaciones en la práctica vacunal pediátrica actual (pandemia por SARS-CoV-2)

El cambio en la ficha técnica de Bexsero supone un beneficio no sólo en cuanto a la disminución en el número de pinchazos a los niños, sino también desde el punto de vista económico para las familias en aquellas comunidades donde la vacuna no se encuentra actualmente financiada por el servicio público de salud territorial correspondiente (todas, excepto Canarias y Castilla y León). 

Como corresponde, el CAV-AEP ha actualizado su recomendación con respecto a la pauta de vacunación con el preparado 4CMenB en lactantes, cambio ya reflejado en sus recomendaciones para 2020 y en su Manual de Vacunas en línea, en el capítulo correspondiente.

La administración de 4CMenB con el resto de las vacunas de calendario se ha demostrado segura. Con el ánimo de disminuir efectos adversos leves como la fiebre (aunque existen publicaciones que matizan esta aseveración [BMJ Open. 2019;9(5):e026953]) y las reacciones locales, ambas incrementadas cuando se hace coadministración, puede ser aconsejable su separación del resto de preparados por, al menos, una o dos semanas. El CAV-AEP, clásicamente, se ha mostrado contrario a la administración de paracetamol de forma profiláctica con la intención de disminuir la aparición de fiebre tras la vacunación con este o con cualquier otro preparado vacunal. Ahora bien, la situación de emergencia sanitaria que vivimos en la actualidad, como consecuencia de la pandemia por el nuevo SARS-CoV-2, ha hecho modificar nuestra forma de trabajar en atención primaria, procurando, entre otras cosas, minimizar el número de visitas de los usuarios al centro de salud, lo cual apoya la coadministración de 4CMenB con otras vacunas de calendario, aunque esto suponga la aplicación de cuatro preparados inyectables a los 4 meses de edad.

Por otra parte, como consecuencia de esta situación tan insólita que vivimos, la aparición de fiebre sin foco en un lactante podría suponer la necesidad de descartar la COVID-19, por lo que atendiendo a este nuevo escenario, deseablemente transitorio, cabría plantear, solo en este periodo de elevada circulación del SARS-CoV-2, la administración de paracetamol de forma profiláctica con el propósito de disminuir la probabilidad de aparición de la fiebre posvacunal cuando 4CMenB se administra conjuntamente con otras vacunas de calendario como la hexavalente o VNC13 (práctica habitual en Reino Unido, propugnada desde el National Health Service).

En conclusión, el CAV-AEP recomienda

1. Administrar la vacuna 4CMenB a los lactantes con la nueva pauta de primovacunación iniciada a los 2 meses de edad y continuada a los 4 y a los 12 meses de edad, aunque para minimizar la reactogenicidad se podría separar por un intervalo de una o dos semanas respecto a las vacunas inactivadas (hexavalente y VNC13, no MenACWY) del calendario vacunal oficial.
2. Consensuar con los padres, tras aportar la información necesaria, la actitud respecto a la coadministración con las demás vacunas: la separación de 1-2 semanas de las vacunas inactivadas más reactógenas (hexavalente y VNC13) del calendario vacunal oficial, o la coadministración con o sin el uso de paracetamol profiláctico.
3. La dosis de refuerzo, en el caso de los primovacunados en el primer año de vida, se administrará entre los 12 y los 15 meses de edad.
4. En el resto de edades como protección individual, la prevención de EMI por serogrupo B puede realizarse con cualquiera de las dos vacunas disponibles: 4CMenB y MenB-fHbp, siempre respetando la edad mínima de administración (MenB-fHbp a partir de los 10 años de edad). El CAV-AEP no establece actualmente ninguna preferencia entre ambos preparados.
5. Para grupos de riesgo se recomienda cualquiera de las 2 vacunas (el único límite es la edad mínima de aplicación) en las mismas condiciones que el Ministerio de Sanidad, añadiendo la indicación de personas con infección por VIH.

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Más información:

• CAV-AEP, 27 de enero de 2020: La vacuna 4CMenB (Bexsero) es efectiva en lactantes y no reduce la colonización faríngea en adolescentes.
• CAV-AEP, 19 de noviembre de 2019: Reducción de la EMI en Reino Unido.
• Otras noticias anteriores sobre los meningococos y sus vacunas en esta web.
• CAV-AEP, 23 de enero de 2019: Enfermedad meningocócica invasora en España, temporada 2017-2018.
• Fichas técnicas de las vacunas antimeningocócicas en esta web.